美国专科医师培训制度体系探析及启示

 美国专科医师培训制度体系探析及启示

 摘要

本文深入探讨了美国专科医师培训制度体系，分析了其组织管理制度、培训与评价制度、支撑保障制度等方面的内容，并结合我国实际情况，提出了对我国专科医师培训制度完善的启示。文章指出，美国专科医师培训制度体系以其科学、严谨、高效的特点，为全球医学教育提供了宝贵经验，值得我国借鉴与学习。

 关键词

专科医师培训；ACGME；ABMS；培训评价考核；再认证制度

 一、引言

随着医学技术的飞速发展和医疗服务的不断提升，专科医师在医疗卫生体系中的地位和作用日益凸显。专科医师不仅需要具备扎实的医学理论知识和临床技能，还需要具备高度的职业素养和创新能力。因此，建立科学、高效的专科医师培训制度体系，对于提升医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。美国作为全球医学教育领域的领先者，其专科医师培训制度体系备受瞩目。本文旨在深入剖析美国专科医师培训制度体系，为我国专科医师培训制度的完善提供借鉴与启示。

 二、美国专科医师培训制度体系概述

美国专科医师培训制度体系是一个复杂而完善的系统，涉及多个方面，包括组织管理制度、培训与评价制度、支撑保障制度等。这些制度相互衔接、相互支撑，共同构成了美国专科医师培训的核心框架。

 （一）组织管理制度

1. ACGME的职责

美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）是美国专科医师培训的核心管理机构。ACGME受美国国会委托，承担着美国毕业后医学教育机构与项目的认证职责。它是一个独立的非营利性非政府组织，始终坚持对医师负责、对患者负责、对公众负责的原则。ACGME通过认证工作的开展，评估和提升医师队伍的培训质量，担负着改善医疗照护和公众医疗保健水平的使命。

ACGME的主要工作目标是培训全美同质化的、能独立行医的临床医师。其主要任务是统一各专科委员会的认证标准与相关政策，增进各专科委员会之间的沟通协作，保障受训医师跨学科培训质量。ACGME及其所属的26个住院医师培训评审委员会（Residency Review Committee，RRC），并不直接针对医师个人开展认证，而是对毕业后医学教育的支持机构（如大学医学院、教学医院、公共卫生机构等）及培训项目（相当于中国的专科基地）进行认证和准入审核。ACGME负责制定各支持机构和培训项目的培训标准以及基本要求，并每年针对大量的培训机构、专业和亚专业的培训项目开展评价与认定工作。

2. ABMS及其成员委员会的职责

美国医学专科委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS）是另一个重要的行业组织，它负责协助其成员委员会对专科医师进行评价，并为通过考核的医师提供资质认证。ABMS的使命在于建立起全美统一的专科医师准入标准，确保经过认证医师的技术水平，确保能够为病患提供安全优质的专业服务。

ABMS共包括24个成员委员会，面向39个专科及86个亚专科开展专科医师认证。此外，ABMS还为公众、医疗保健组织、教育者及研究人员提供查询的认证库，为专科医师认证提供证明。ABMS的各成员委员会主要负责制定各个专科、亚专科医师获准参加资格认证的标准与要求，这些认证标准已经全面融入对应的专科医师培训项目；同时，它们还负责开展专科医师初始资质认证与持续性认证，并为通过认证的专科医师颁发资质证书。

3. 培训基地的职责

美国专科医师培训基地分为两类：一类是支持机构，包括大学医学院、附属教学医院以及公共卫生机构等；另一类称之为培训项目，是培训工作的具体实施单位。无论是支持机构还是培训项目，都要严格按照ACGME所要求的认证标准，为专科医师规范化培训的开展提供相关的资源与保障。它们的职责包括明确主管人员、指导医师、住院医师的资质与职责，提供教学与研究的资源，制定相关管理和评估的标准，满足病案/病种、临床技能的学习要求，配备所需的医疗设备，确保优良的医学知识与临床技能学习环境，开展符合数量及质量要求的学术研究活动，有相应的监督管理，有合格的带教老师全身心承担医学培训任务等。

 （二）培训与评价制度

1. 学员招录制度

在美国，参加专科医师培训的学员是经由国家住院医师匹配项目（National Resident Matching Program，NRMP）招录的。NRMP是一个私立的、非营利性的组织，为接收专科医师的培训基地和专科医师培训项目的申请者提供服务。申请者可申报多个专业、多个基地，通过登陆“专科医师培训申请服务系统”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填报包括简历、爱好、科研工作经历、全美医师执照考试（United States Medical Licensing Examination，USMLE）考试成绩、医学院学习期间的成绩与轮转情况，以及三封推荐信在内的个人申请材料。基地则根据申请者所提交的材料，挑选符合本基地要求的申请者前来参加面试，包括带教老师和住院医师等在内的面试考官会对申请者打分。申请者对自己理想的培训基地进行排名，同样，培训基地也根据面试的结果对申请者进行排名，并将排名输入ERAS系统，而后通过计算机系统进行配对（Match），最后根据配对的结果确定各基地招录的受训医师。近年来，美国每年新增专科医师约30000人，NRMP的配对成功率在95%左右。

2. 培训制度

美国专科医师培训制度是一个多层次、多阶段的体系。首先，学生需要接受4年的大学普通教育，获得学士学位后，再经过4年的医学院校教育，获得医学博士学位（MD）。在通过全美医师执照考试（USMLE）第一、第二部分测试后，可申请进入ACGME认证的住院医师培训项目（Residency Training Program）参加培训。住院医师培训依据专业的不同，培训的时间从3年至7年不等。完成培训后，必须通过ABMS要求的评价与考试，才能获得专科医师认证。而经过认证后的专科医师，如希望进一步获取亚专科医师的资质认证（如内科的心血管医师、外科的小儿外科医师、精神病科的儿童与青春期精神病科医师等），则还要通过一个与上述相似的过程。首先申请参加经ACGME认证的亚专科培训项目，培训时长通常为1至3年，结束后通过美国专科医师委员会（ABMS）在该专科领域要求的评鉴和考试，可获得亚专科医师认证。

在培训期间，美国专科医师培训注重基于6大核心胜任力的评估。从2000年开始，ACGME提出基于6大核心胜任力的评估，并要求各培训基地依据此标准对受训医师进行评价。这6大核心能力涉及病人照护和程序性技能、医学知识、基于实践的学习和提高、人际交往和沟通技能、职业素养、基于系统化的实践。无论是受训医师所负责的患者还是与受训医师一同工作的人员，都参与到评估中来。在6大核心胜任力的基础上，为进一步提升专科医师培训评估工作的质量，ACGME于2016年提出“里程碑”系统（Milestones）。这一系统是对6大核心胜任力的细化，对受训医师从开始培训到培训结束，按照培训的各个阶段，细化每一培训阶段的具体要求。每个专科都根据自身的需求设计相应的“里程碑”，而各培训基地则会根据“里程碑”的内容对所有受训医师进行定期评估，并且每半年向ACGME报告。

3. 评价考核制度

美国专科医师培训的评价考核制度十分严格。除了基于6大核心胜任力的评估和“里程碑”系统外，还有专科医师资质认证考试。专科医师在ACGME认证的培训项目完成培训后，需通过专科医师认证，才能够获得行业认可。资质认证工作由ABMS负责。专科初始资质认证是指医师完成培训后初次接受资质认证，不仅仅只是一次考试测验，而是充分利用并整合高质量、有意义的相关评估方式，是一个完善和严谨的过程，是对接受认证者的专业性和职业素养的整体考评。专科初始资质认证要求的条件为：具有行医执照并在由ACGME认证的专科医师培训项目完成相应的培训，同时需要具有培训项目主任出具的“该医师已能够在无监督指导下独立完成医疗实践”证明。专科初始资质认证中的非医学基础知识和能力考评部分，由培训项目主任和指导老师根据专科医师在接受培训期间的表现进行评估并反馈。初始资质认证中的医学相关专业知识部分，由ABMS相关专业机构组织的高阶临床考核笔试完成（约一半的专科，如所有的外科、康复科、精神科等，认证还要求有口试）。

此外，随着医学知识的不断变化和医疗技术的飞速发展，出于对继续医学教育的需求，专科医师资质认证已经由以前的终身有效制转变为现今一定的时间有效制。具备专科医师资质仅代表其当前水平，并不代表该医师可以保持知识更新并始终胜任本职工作。专科医师经过初始资质认证后，还必须通过参加持续性认证活动来维持其专科资质认证的有效性。其目的是对专科医师的执业能力进行持续性的评估。持续性认证主要围绕对职业素养要求、阶段性继续医学教育要求、持续性医疗实践改进要求以及不断学习提高和自我评估的要求进行。专科医师在获得初始资质认证10年后，需要通过相关的知识、判断力以及技能考核，以完成再认证。而定期参加经ACGME认证的主办单位所举办的继续医学教育活动，达到相应的继续医学教育标准，是维持专科医师认证持续有效性的重要考核指标之一。

 （三）支撑保障制度

1. 经费保障制度

美国专科医师培训体系的经费保障制度十分完善。经费来源多样，包括政府拨款、医疗机构资助、社会捐赠等。政府拨款是主要的经费来源之一，政府通过制定相关政策，为专科医师培训提供稳定的资金支持。医疗机构作为专科医师培训的主要实施单位，也会根据自身的实际情况，为专科医师培训提供必要的经费保障。此外，社会捐赠也是美国专科医师培训经费的重要来源之一，许多企业、慈善机构和个人都会为专科医师培训提供资金支持。

在经费使用方面，美国专科医师培训体系有着严格的经费管理制度。各培训基地和培训项目会根据实际需求，制定详细的经费预算和使用计划，确保经费的合理使用和有效管理。同时，还会定期对经费使用情况进行审计和监督，防止经费的滥用和浪费。

2. 师资保障制度

师资是专科医师培训的关键要素之一。美国专科医师培训体系注重师资的选拔、培养和管理，建立了一支高素质、专业化的师资队伍。在师资选拔方面，美国严格把关，确保选拔出的师资具备扎实的医学理论知识、丰富的临床经验和良好的教学能力。在师资培养方面，美国通过举办各种培训班、研讨会和学术会议，不断提升师资的教学水平和科研能力。在师资管理方面，美国建立了完善的师资考核和评价机制，对师资的教学成果、科研贡献和医德医风等方面进行全面评价，激励师资积极参与专科医师培训工作。

3. 法律保障制度

美国专科医师培训体系的法律保障制度十分健全。政府通过制定相关法律法规，明确了专科医师培训的目标、要求、标准和程序，为专科医师培训提供了法律依据和保障。同时，政府还加强对专科医师培训过程的监管和管理，确保培训工作的合法合规和有序进行。此外，美国还建立了完善的医疗纠纷处理机制和医疗责任保险制度，为专科医师在培训过程中可能遇到的医疗纠纷和风险提供了有效的解决途径和保障。

 三、美国专科医师培训制度体系的启示

1. 加强组织管理和制度建设

我国应借鉴美国专科医师培训体系的组织管理和制度建设经验，加强对专科医师培训工作的统一管理和规范。可以成立专门的专科医师培训管理机构，负责制定培训标准、审核培训基地和项目、组织考试和认证等工作。同时，还应加强制度建设，完善专科医师培训的法律法规和政策体系，为培训工作提供有力的制度保障。

2. 完善培训和评价机制

我国应借鉴美国专科医师培训体系的培训和评价机制经验，注重培训内容的实用性和针对性，加强临床实践技能的培养和考核。同时，还应建立完善的评价机制，对专科医师的培训成果进行全面、客观、公正的评价。可以引入第三方评价机构，对培训基地和项目进行评估和监督，确保培训工作的质量和效果。

3. 强化支撑保障措施

我国应借鉴美国专科医师培训体系的支撑保障措施经验，加强经费、师资和法律等方面的保障。政府应加大对专科医师培训工作的投入力度，提供稳定的资金支持；医疗机构应积极参与培训工作，为专科医师提供必要的临床实践机会和资源；社会各界应关注和支持专科医师培训工作，为培训工作提供良好的社会环境和氛围。同时，还应加强法律保障制度建设，完善医疗纠纷处理机制和医疗责任保险制度，为专科医师在培训过程中可能遇到的医疗纠纷和风险提供有效的解决途径和保障。

 四、结语

美国专科医师培训制度体系以其科学、严谨、高效的特点，为全球医学教育提供了宝贵经验。我国应借鉴其成功经验，结合我国实际情况，不断完善专科医师培训制度体系，提升医疗服务质量和水平。通过加强组织管理和制度建设、完善培训和评价机制、强化支撑保障措施等方面的努力，我们可以培养出更多高素质、专业化的专科医师，为人民群众的健康事业做出更大的贡献。同时，我们也应持续关注国际医学教育的发展趋势和动态，不断吸收和借鉴国际先进经验和技术成果，推动我国专科医师培训工作的不断创新和发展。